פסק דין חשוב – דיירת בבית אבות נמצאה זכאית לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

פסק דין חשוב של בית הדין הארצי לעבודה מפברואר 2013 קבע כי דיירת קשישה, בת 94, החיה "באגף התמיכה" של בית אבות זכאית לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי למרות שאינה נמצאת במחלקה סיעודית.

פסק הדין של בית הדין הארצי לעבודה ניתן כתגובה לערעור של הקשישה עצמה על פסק דין של בית הדין האזורי בתל אביב שמצא כי הקשישה אינה זכאית לגמלת הסיעוד.

מהות הדיון הייתה האם קיים הבדל בין מצב הקשישה והעובדה שהיא מתגוררת במחלקה המוגדרת "מחלקת תמיכה" לבין מצבה במצב בו הייתה מתגוררת במחלקה המוגדרת מחלקה סיעודית.

פרטי המקרה

הגברת פ. ג., קשישה בת 94 מאזור המרכז מתגוררת בשנים האחרונות בבית הדיור המוגן "בית יוליאנה" אשר נמצא בהרצליה, כאמור באגף התמיכה של בית הדיור המוגן. לאור העובדה שהקשישה מתגוררת בבית דיור מוגן אבל באגף התמיכה ולא באגף הסיעודי הקיים במקום, המוסד לביטוח לאומי קבע בהחלטותיו לגביה כי היא אינה זכאית לקבלת גמלת הסיעוד.

בית בית הדיור המוגן בו הקשישה שוהה נמצא בפיקוח משרד הרווחה יש לציין. טענה נוספת של הביטוח הלאומי הייתה כי עצם העובדה כי הקשישה מתגוררת במוסד דיור מוגן או בית אבות אשר נמצאים בפיקוח משרד הרווחה שוללת ממנה את הזכאות לגמלת הסיעוד.

כפי שהוסבר, בית הדין האזורי של תל אביב קיבל את טענות הביטוח הלאומי בתביעה וקבע כי הקשישה אינה זכאית לגמלת הסיעוד. יכול להיות שבית הדין האזורי בחן את הוראות החוק היבש ולא את המצב של הקשישה בפועל ויכול להיות שמדובר על שיקולים משפטיים אחרים, בכל מקרה, הקשישה הגישה ערעור לבית הדין הארצי אשר הפך את ההחלטה וקבע כי הקשישה אכן זכאית לגמלת הסיעוד ללא קשר להגדרת המחלקה בה היא מתגוררת בבית הדיור המוגן.

ערעור והפיכת ההחלטה לטובת הקשישה

במהלך הערעור, בחנו הצדדים ובית הדין הארצי האם הקשישה מתגוררת בתנאים סיעודיים ו/או במוסד סיעודי. בפועל נמצא כי למרות ההגדרה הכללית של האגף בו שוהה הקשישה כאגף תמיכה, למעשה מדובר על תנאי אשפוז סיעודיים מבחינת תנאי השירות המוענקים לדיירים באגף זה בבית הדיור המוגן הספציפי. כמו כן החלטת בית הדין האזורי התהפכה בבית הדין הארצי משום שהתנאים באגף התמיכה ומאפייני הדיירים דומים בחלקם לסיעודיים, ולאור העובדה כי קיימת במוסד מחלקה סיעודית נפרדת, הקשישה זכאית לקבלת גמלת הסיעוד לסיוע במימון עלויות האשפוז והטיפול – כי זוהי סביבתה, זהו ביתה וזו קהילתה.

הרכב של שלושה שופטים – ורדה וירט לבנה, אילן איטח ולאה גליקסמן – קבע כי אסור לשלול זכאות לגמלת סיעוד רק כי המבוטחים גרים בבית אבות, בית דיור מוגן או מוסד בפיקוח משרד הרווחה. שלילת הזכאות מתאפשרת לפי החלטת בית הדין רק כאשר המבוטח אכן מתגורר במוסד סיעודי מוגדר או במחלקה סיעודית בבית אבות / דיור מוגן.

פסק הדין קובע כי על המוסד לביטוח לאומי לבחון כל מקרה לגופו ולא לשלול זכאות לגמלת סיעוד רק על פי ההגדרות "היבשות" של תנאי הדיור / טיפול של הקשישים.

למה מוגדר ביטוח הסיעוד של הביטוח הלאומי – חשיבות פסק הדין

במסגרת פסק הדין (33417-10-12), השופטים הדגישו את היעדים והמטרות של ביטוח הסיעוד במסגרת הביטוח הלאומי. נכתב כי מהות הביטוח היא הענקת סיוע לקשישים הדורשים סיוע בביצוע פעולות יומיומיות, זאת על מנת לאפשר לקשישים להמשיך לתפקיד בביתם שלהם ובקהילה לה הם רגילים – לעומת קשישים המתגוררים בפיתרון מוסדי סיעודי. אך החשיבות של פסק הדין היא שהוא קובע כי גם אלו אשר בחרו לגור בפיתרון דיור מוגן, הרי זהו ביתם וקהילתם ולכן הם כן זכאים לגמלת הסיעוד בעת הצורך.