קופות החולים במדינת ישראל

ארבע קופות חולים פועלות במדינה:

מכבי שרותי בריאות
קופת חולים לאומית
קופת חולים מאוחדת
שרותי בריאות כללית

הגדולה מביניהן היא "הכללית", שבה חברים כ – 3.8 מליון מבוטחים, לאחר מכן "מכבי", השלישית בגודלה היא "מאוחדת" והקטנה ביותר היא קופת חולים "לאומית", לה כ- 700 אלף מבוטחים.

קופות החולים פועלות מתוקף "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", שנכנס לתוקף ב- 1 בינואר 1995. עד אז חברות בקופות החולים לא היתה חובה, מה שפגע בשכבות החלשות, להן לא התאפשר לקבל טיפול רפואי נאות. כיום כל תושבי המדינה חברים בקופות החולים השונות, ומשלמים את דמי הביטוח באמצעות המוסד לביטוח לאומי. בתמורה הם זכאים לקבלת סל שרותי בריאות בסיסיים קבוע ואחיד מכל קופות החולים, וכן הטבות נוספות ושירותים משלימים בהתאם למה שקובעת כל קופה וקופה.

סל הבריאות הוא סל של שירותי בריאות ותרופות, הניתנות באופן אחיד וקבוע לכל תושבי המדינה. הסל מתעדכן מדי שנה על ידי ועדת הסל- ועדה זו נבחרת על ידי הממשלה ותפקידה לקבוע אילו שירותים ואילו תרופות ייכנסו לסל ולעדכן אותו בהתאם לצרכים המשתנים ולחידושים בתחומי הרפואה השונים. מטרת חוק ביטוח הבריאות היתה ליצור שוויון בטיפול הרפואי הניתן לכל תושבי המדינה.

ביטוחים משלימים

בנוסף לסל בסיסי זה של שירותים ותרופות, כל קופת חולים מציעה מגוון של ביטוחים משלימים. כיוון שכך, עדיין ישנם פערים בשרותי הבריאות בין השכבות השונות, כך שניתן לומר שערך השוויון לא התממש במלואו בחוק ביטוח בריאות ובקביעת סל שרותי הבריאות. ביטוחים אלה כרוכים בתשלום נוסף והם מבטיחים כיסוי מלא או חלקי על טיפולים מסוימים שאינם בסל, לרוב עד תקרה מסוימת. עלות הביטוח החודשית משתנה בין קופות החולים ותלויה גם בגילו של המבוטח.

השוני בין קופות החולים מתבטא גם בסכום שכל קופה גובה עבור ביקור אצל רופא, עבור תרופות, וכן עבור שירותים משלימים כגון טיפולי שיניים (שיננית, בדיקות שיניים, השתלות שיניים וכו'), אבחונים ומכונים שונים.

כל תושב במדינה זכאי לבחור לעצמו קופת חולים אחת כרצונו. כדי לבחור קופת חולים מתאימה כדאי לחשוב לאילו שירותים רפואיים המבוטח זקוק ולערוך השוואה בין קופות החולים השונות כדי להבין מי מציעה מה ובאיזה מחיר.

הזכויות הבסיסיות של כל מבוטח

• ראשית חשוב לדעת שלכל תושב הזכות לבחור את קופת החולים שלה ישלם דמי חברות ושבתמורה תספק לו את השירותים הרפואיים הנחוצים לו.
• מעבר לכך: לכל תושב הזכות להחליף קופת חולים לפי רצונו. התנאי היחידי למעבר בין קופה לקופה הוא ותק של חצי שנה בקופה ממנה התושב רוצה לעבור. ישנם ארבעה מועדי מעבר קבועים בשנה, ולאחר ההחלפה התושב יקבל את כל השירותים המגיעים לו מקופת החולים החדשה.
• כל קופת חולים מחויבת לספק טיפולים רפואיים כפי שנקבע בסל הבריאות, תוך פרק זמן סביר, במרחק סביר ממקום המגורים של המבוטח וכמובן באיכות סבירה.
• על קופות החולים לקבל לשורותיהן כל תושב, ללא קשר לגילו או למצבו הבריאותי.

 שירותי בריאות לגיל הזהב

אוכלוסיית גיל הזהב צורכת שירותים רפואיים ייחודיים עבורה. לגיל הזהב מספר מחלות ייעודיות הדורשות טיפולים ספציפיים ואשר מתמחים בבעיה, כמו אוסטופורוזיס, שברי עצמות מרובים, בעיות בלחץ הדם, קרישיות יתר, מחלות תשישות הנפש כמו דמנציה ואלצהיימר ועוד.

מעבר לכך, בריאות גיל הזהב מתייחסת בעצם לכל חולי או מכאוב של בני גיל זה, גם אם מדובר בהצטננות או בכאבי ראש. זאת משום שעם השנים גופנו מגיב אחרת לטיפולים, דורש מאיתנו לשים דגשים אחרים לאורח החיים ולשמירה על הבריאות. ולגיל הזהב ישנן כמה וכמה דרישות או מגבלות על אופני הטיפול המחייבים התייחסות מיוחדת. בגיל זה יש יותר סיכויים לנטילת תרופות על בסיס קבוע, דרישה לתכיפות של בדיקות כאלו ואחרות, אם לאבחון ואם למעקב, וככלל – הקפדה יתרה על כל נושא הבריאות.