תקווה למבוטחי ביטוח סיעודי: הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

במידה ואדם שרכש ביטוח סיעודי מגיע אכן למצב סיעודי, חברת הביטוח שבה הוא מבוטח, צריכה לשלם לו את הפיצויים עליהם הוסכם במעמד חתימת הפוליסה. עם זאת, לא תמיד קיימת הסכמה מלאה בין המבוטח לחברת הביטוח בנוגע למצבו של המבוטח.

אמנם ישנן הגדרות שמסייעות להעריך את מצבו של המבוטח באופן אובייקטיבי, אך כפי שנמצא לאחרונה, חלק מחברות הביטוח נוטות לפרש את ההגדרות היבשות באופן הנוח להן, שלא תמיד עולה בקנה אחד עם ההנחיות של הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון.

תמונת המצב נכון ל-2015

לפי בירור של מחלקת פניות הציבור ולפי ביקורת שנערכה על ידי הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, נראה כי חברות ביטוח לא מעטות מפרשות את ההגדרה של מקרה הביטוח באופן שגוי כראות עיניהן. בחוזר הביטוח מספר 2013-1-5 שעניינו עריכה של תכנית ביטוח סיעודי, כתוב במפורש כי מקרה הביטוח מתרחש כאשר המצב הבריאותי והתפקודי של המבוטח ירוד בעקבות מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי כלשהו ועקב כך הוא לא מסוגל לבצע חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך 6 הפעולות המוזכרות באותו חוזר.

הכוונה במילים חלק מהותי היא לפחות חמישים אחוז מהפעולה והפעולות המדוברות הן לקום ולשכב, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, להתלבש ולהתפשט, להתקלח וניידות. לפי הנתונים שהגיעו למשרדה של הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון נראה כי חברות הביטוח מפרשות באופן שגוי את המונח "חלק מהותי" ומעוותות את המשמעות של אחוזי ההצלחה בביצוע הפעולה.

החוזר שאמור לשים קץ לפרשנות השגויה

בחודש יולי בשנת 2014, הפיצה גברת דורית סלינגר, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, מסמך רשמי לחברות הביטוח על מנת לטפל במצב הקיים ועל מנת לשים קץ לפרשנויות השגויות של החוזר העוסק בעריכת תכנית ביטוח סיעודי. במסמך ששיגרה גברת סלינגר, פירטה את המצב כפי שהוא כיום וסיפקה שורה של הנחיות שמטרתן לשנות את המצב. כעת נציג בפניכם סיכום ממצה של עיקרי הדברים.

היכולת לקום ולשכב

כאשר הבוחן מטעם חברת הביטוח בא לבחון את מידת היכולת של המבוטח לקום ולשכב, עליו להימנע מחלוקת הפעולה לשתי תת פעולות. כך לדוגמה במידה והמבוטח מסוגל לעבור בכוחות עצמו ממצב של שכיבה במיטה למצב של ישיבה במיטה אך בכל זאת לא מסוגל לעבור ממצב של ישיבה למצב של עמידה, הרי שלא ניתן יהיה בשום פנים ואופן לקבוע כי בכוחו לבצע לפחות חמישים אחוז מהפעולה בכוחות עצמו וזאת בניגוד למצב המתרחש כיום לעתים כה קרובות.

היכולת להתלבש ולהתפשט

נכון להיום ישנן חברות ביטוח הנוהגות לחלק את הפעולה "להתלבש ולהתפשט" לזוג תת פעולות וכן ישנן חברות המחלקות את הפעולה בהתאם לחלקי הגוף. מצב זה חייב להיפסק.

במידה והמבוטח מסוגל ללבוש חולצה או כל פריט לבוש שיכסה את פלג גופו העליון אך לא מסוגל ללבוש בכוחות עצמו מכנסיים או כל פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע כי בכוחו לבצע חמישים אחוז מהפעולה.

היכולת להתקלח

בדיוק באותו האופן שאין לחלק את יתר הפעולות למספר תת פעולות, הרי שהדברים נכונים גם עבור היכולת להתקלח באופן עצמאי. גם במידה והמבוטח מסוגל להיכנס למקלחת בכוחות עצמו וגם במידה ובאפשרותו לקלח את פלג גופו העליון ללא סיוע של אדם נוסף, הרי שכל עוד אין באפשרותו לקלח את חלק גופו התחתון, לא ניתן לקבוע כי באפשרותו להשלים לפחות חמישים אחוז מהפעולה.

ראו גם:

ביטוח בריאות בגיל הזהב