הסידור המוסדי והשפעתו על הזקן – חלק שני

משתנים המשפיעים על הסתגלות טובה לבית אבות

לחלק הראשון: השפעת הסידור המוסדי על הזקן

תחילה אתייחס לפירוש ומשמעות המושגים: הסתגלות ומוסד.

לבנשטיין (1998) מתייחסת למושג הסתגלות מנקודות מבט שונות – פסיכולוגית, סוציולוגית ואקולוגית. הסתגלות כתוצר של תהליך המכיל תפיסות, עמדות, ידע ורצונות האדם אל מול דרישות הסביבה. כהן (2006) טוען שישנם מצבים חדשים שאינם כרוכים בשינויים משמעותיים אליהם האדם מסתגל בקלות דווקא בגלל הרעננות וההתחדשות שבשינוי. לעומת זאת, מצבים בהם קיים שוני משמעותי יחסית לחיוו הקודמים של הזקן, ידרשו תהליך הסתגלות ארוך מאוד.

באנציקלופדיה העברית (תשכ"ז), מגדירה את המונח הסתגלות כנטייה וכושר של האורגניזם החי לשנות את אופייו ופעילותו כתגובה לשינויים החלים סביבו.

בספרות הסוציולוגית, בית אבות מאופיין כמוסד כוללני המופרד מסביבתו החיצונית, חיי הדיירים מתנהלים במקום אחד בכפוף לאותה רשות, באופן דומה אחד לשני, פעילות אחת מובילה לשנייה וקיימת הפרדה בין דיירי המקום לצוות המוסד (מבקר המדינה, 1997).

מוסד לזקנים מאופיין כ"מוסד טוטלי". מקום בו הדיירים נמצאים במצב דומה , מנותקים מהחברה ומנהלים אורח חיים דומה וסגור. המוסד הטוטלי כולל מוסדות שהוקמו במטרה לשרת קהילה של חסרי ישע בלתי מזיקים כמו יתומים וקשישים ומוסדות הכוללים אנשים חסרי ישע מזיקים כמו, חולי נפש.

מוסדות נוספים כוללים אוכלוסייה מזיקה כמו, עבריינים ומוסדות הכוללים אוכלוסייה שבחרה לשהות בהם והדואגים לרווחתם כמו, בתי חולים. ומוסדות בהם הדיירים בוחרים להתנתק מרצונם מהחברה כמו, מנזרים.

למוסד הטוטלי 4 מאפיינים: הדיירים חיים בה בקבוצה, מטופלים באופן זהה והפעילות בה מתקיימת באותו זמן באופן שווה. תפקידו של הדייר במוסד מצטמצם. הוא הופך לתלותי וקשריו עם העולם מחוץ למוסד מתבטלים. קיימת הפרדה בין צוות המוסד לדייריו. הצוות וההנהלה חשים עליונות על הדיירים במקום. המוסד מתנהל על פי נהלים מוגדרים, כארגון פורמלי-ביורוקרטי (לבנשטיין, 1998).
המעבר מהבית למסגרת מוסדית מהווה שינוי משמעותי בחיוו של הקשיש ומחייב הסתגלות לסביבה וארוח חיים שונה.

קיימים גורמים רבים היכולים לסייע לזקן בתהליך ההסתגלות למוסד:

סביבה פיזית – מוסדות לקשישים ניבנים בהתאם לדרישות, תקנים וחוקים שנקבעו על ידי הרשויות השונות. תקנות אלה מספקים למוסד מסגרת בסיסית ביותר לתיפקוד נאות. אלא שמעבר לנוחות הבסיסית הפיזית יש לשים את הדעת לתחום הריגשי של הדיירים השוהים בו. מוסד מזכיר במבנה שלו שילוב של בית מלון ובית חולים. עם זאת יש לזכור שבעיקרו, המוסד מתפקד כבית ועל כן יש לתכננו כך. יש לעשות את המרב כדי ש"הקירות ידברו, ישירו, יספרו סיפור ויתנו לדייר תחושה של שייכות והזדהות" (אוסוולדו, 2004).
דוגמא יפה נוספת לחשיבות התכנון המרחב הפיזי, ניתן למצוא במאמרם של אלבק והכט (2001) בו הן מסבירות את המשמעות של קיום חדר אורחים. הקשישים יכולים לקבל את אורחיהם בצורה מכובדת ופומבית כדי שאחרים יראו שהם זוכים לביקורים.

חפצים אישיים – החדרים, בדרך כלל, מאובזרים בצורה מינימלית ולדייר החדש ניתנת מיטה, שידה וארון בלבד. הכנסת חפצים אישיים לחדר כגון, רהיט משמעותי לזקן, תמונות, מנורה, ספרים, כרית וחפצי נוי אחרים חשובים ומקנים לדייר תחושה של ביטחון, חמימות, שליטה ועצמאות. רוב בתי האבות מאפשרים הכנסת חפצים אישיים לחדר. עם זאת, אינם מעודדים זאת מספיק והיום עדיין ניתן לראות בתי אבות רבים שהחדרים בהם ריקים ומנוקרים. הכנסת חפצים אישיים חשובה, לדעתי, עוד לפני כניסת הדייר החדש או מייד עם כניסתו למוסד. עם זאת, מניסיוני אני נתקלת פעמים רבות בבני משפחות שמסרבים להכניס חפצים אישיים, להתקין קו טלפון וחיבור לטלויזיה בחודש הראשון לכניסת הזקן לבית האבות. הסיבה המוצהרת לכך היא שהילדים רוצים לחכות ולראות אם ההורה משתלב במקום ומביע את רצונו להשאר. לדעתי, סיבה נוספת היא הקושי של הילדים להסתגל לרעיון שהמעבר לבית האבות הינו לתמיד ואינו זמני.

הגישה האקולוגית – סביבתית מצביעה על כך, שלעיצוב הפיזי של הסביבה בה הזקן חיי יש השפעה רבה על יכולת ההסתגלות שלו למקום חדש ובהמשך על איכות חיוו ורווחתו (לבנשטיין, 1998).

שעות הפנאי – דייר חדש שנכנס לבית אבות בתחילה אינו מכיר ומודע לקיומן של הפעילויות המתקיימות במקום ולכן בימיו הראשונים בד"כ הוא אינו עושה דבר אלא יושב וצופה על הנעשה סביבו. אייס (Ice, 2002) מציג ממצאי מחקר המראים כי דיירים בבתי אבות מבלים את עיקר זמנם בחוסר עשייה. זאת למרות שמוצעות פעילויות חברתיות בבתי האבות. וליינסקי וקיסליאנסקי (1999) מציינות כי הפעלת הקשיש מהווה גורם חשוב המסייע להתסגלותו למקום החדש. עצם ההפעלה מחזקת את הקשר בין מטפל למטופל, מעשירה אותו ומקבלת ממד חברותי. לפי דעתי, לתעסוקה חשיבות רבה מאוד והשפעה על הסתגלות טובה של דייר חדש ובהמשך לשביעות רצונו מבית האבות. דייר עסוק נהנה גם מהעשייה, מהתרומה למקום, מתשומת הלב שמקבל מצד עובדת התעסוקה ומצד דיירים המתפעלים מיצירתו ובעיקר מצמצם משמעותית מחשבות שליליות והתעסקות במחשבות של חיים ומוות.

מכוונות הצוות לפרט – כל העובדים צריכים להיות בעלי גישה חיובית כלפי זקנה, לאפשר לדייר להביע את עצמו ולהעניק טיפול אישי, רגיש ואמפטי לדייר. האינטרקציה בין אנשי הצוות לדייר ובני משפחתו חשובה וחייבת להתנהל באוירה טיפולית נעימה, רגועה ומקבלת (ולינסקי וקיסליאנסקי, 1999). בכניסת דייר חדש לבית אבות, יש לעטוף אותו בחום ולהעניק לו תשומת לב רבה. במציאות, כשדייר חדש מגיע, מראים לו את מקום ישיבתו ומקווים כי יתרגל וישתלב בשגרת החיים במוסד כמה שיותר מהר. לרוב מתרצים זאת בכך שיש לתת לדייר החדש זמן להתרגל לבד ולא ללחוץ עליו. כפי שציינתי בתחילה, דעתי היא שלמתן תשומת לב והתיחסות רבה בתחילה קיימת השפעה רבה על מידת הסתגלותו של הדייר החדש לבית האבות.

מעורבותו של הפרט בחברה – למעורבתו של הפרט בחברה ישנה חשיבות רבה בהסתגלות הזקן במוסד. ככל שלאדם יש יותר תפקידים בחברה כך הוא מפתח יותר קשרים חברתיים ואינטרקציה עם הזולת. מציאת תפקידים לדייר בבית האבות תורמת לדימוי העצמי שלו, למעמדו ומיקומו בחברה ולתחושה של עזרה לזולת. מעורבות זו עוזרת לדייר להסתגל למצב החדש ולמשבר אותו הוא חווה (ניר, 1997). בבית האבות בו אני עובדת אנו מנסים לשלב את דיירי המקום במטלות המקום כגון: עריכת שולחנות האוכל, הברקת סכום, חלוקת לחם לשולחנות, וקיפול כביסה. נקודה מעניינת היא שבתחילה רוב הדיירים מבקשים ומבצעים חלק מהמטלות ברצון רב אך לאחר תקופה מסויימת הם מפסיקים ומעדיפים לצפות בטלויזיה או לשחק קלפים. להערכתי הם נכנסים לשגרת חיים של עשייה פסיבית או חוסר מעש בכלל.

הכרות מוקדמת עם בית האבות – הכוונה הינה להכרות הסביבה הפיזית, צוות ודיירי המקום. לבנשטיין (1998) מציינת כי ליכולת ניבוי של הזקן ישנה השפעה על עוצמת הלחץ ששינוי סביבתי עשוי לגרום. לדבריה, ככל שהסביבה החדשה תהיה לו מוכרת וניתנת לניבוי, כך תקטן השפעת השינוי על הזקן. רמת הלחץ שלו תופחת ובעיקר הפער בין הציפיות למציאות תקטן והוא יחווה פחות אכזבות. בנוסף, כשדייר נכנס למקום חדש ופוגש דמויות שכבר הכיר בביקוריו הקודמים, הוא חש ביטחון, אהדה וקבלה. הכניסנ תהיה קלה יותר עבורו.

מעורבות הזקן בקבלת החלטות– השאלות הראשונות שאני שואלת משפחה שמגיע לראות את בית האבות בו אני עובדת היא מדוע ההורה לא הגיע איתם והאם הוא רוצה לעבור לבית אבות. אני עדיין מופתעת כל פעם מחדש כשאני נענית שההחלטה לגבי בחירת בית האבות היא בידי הילדים ולסירוגין שההורה בכלל לא מעוניין להכנס לבית אבות אבל אין ברירה. במקרים אלה אני מנסה להסביר לילדים שההחלטה לגבי מעבר ובחירת בית האבות חייבת להיות אך ורק של ההורה.
למעורבות הזקן בתהליך קבלת ההחלטות לגבי מעבר ובחירת בית האבות ישנה משמעות רבה ביכולת השליטה של הזקן על חיוו והשפעה קריטית לגבי הסתגלותו למוסד. תפיסה זו בכלל השפעה על מצבו הבריאותי והנפשי של הדייר במוסד (לבנשטיין, 1988).

מעורבות בני משפחה בתהליך ההסתגלות לבית אבות– למעורבות ותמיכת בני משפחה בזקן יש השפעה על רווחתו הנפשית ובריאותו של הזקן. לביקורי המשפחה יש חשיבות רבה ומסייעים לתהליך ההסתגלות של הדייר למקום ומקנים לו תחושה שהמשפחה ממשיכה לאהוב ולדאוג לו. מצד המוסד, הגברת המעורבות של המשפחה בקשיש, שיתופם והירתמותם בתהליך קליטת הדייר החדש, עוזרת משמעותית להסתגלות קלה וטובה יותר במקום (אלבק והכט, 2001).

תקשורת פתוחה בין צוות בית האבות לדייר ובני משפחתו– אחד הגורמים המשפיעים על שביעות רצון והסתגלות טובה למקום חדש הינו תיקשורת פתוחה, רציפה, עיניינית ומיקצועית בין כל הגורמים המעורבים בקליטת הדייר. הדייר ובני משפחתו לעיתים לא חשים בתחילה חשדנות כלפי המוסד וחוסר אמון בטיב הטיפול אותו הזקן יקבל ולכן חשוב לשתף את בני המשפחה בכל דבר הקשור למצבו הנפשי והבריאותי של הזקן, לקשיים ולחוויות מחיי היום יום עימו. לאחרונה נתקלי במקרה שדיירת בבית האבות ביקשה לשים לה מכנסון ללילה היות והיא אינה רוצה לקום באמצע הלילה לשירותים ולעיתים בורח לה שתן. לאחר בדיקת אלטרנטיבות שונות עימה (כמו קבלת עזרה בקימה לשירותים בלילה) סיפקנו לה מכנסונים. בנה של הקשישה במקרה גילה שיש לה מכנסון ופירש זאת כאי רצון שלנו לעזור לה ולאפשר לה ללכת לשירותים בלילה. יתכן שאם הייתי משתפת אותו במצב ומאפשרת לו להיות צד בקבלת ההחלטה אם לתת לאימו מכנסון או לא, הוא היה חש אמון וביטחון ברצון שלנו לאפשר לה איכות חיים ולספק את רצונה בלבד. לוברט, ליבוביץ וחבוט (2002) מחזקים נקודה זו ומציינים כי תקשורת טובה בין הצוות, למטופל ובני משפחתו הינו גורם חשוב בשביעות רצון המטופל. המידע חייב להנתן באופן גלוי, תוך מתן הסברים ושיתוף בהתלבטיויות.

הצגת המרואיינת:

בעבודה זו ראיינתי אשה אחת שבוע לפני כניסתה לבית האבות ופעם נוספת שבוע לאחר כניסתה.
רבקה, בת 82, אלמנה מזה 5 שנים, אמא לשלושה ילדים (שני בנים ובת), ילידת יגוסלביה, תיפקדה כעקרת בית כל חייה. מתקיימת מקצבת ביטוח לאומי ופנסיה שבעלה הותיר לה. רבקה חיה במגדל העמק בבית קטן יחד עם בנה, מובטל שסובל ממחלת נפש. שני ילדיה האחרים גרים בקרבתה, הקשר עמם טוב והם נפגשים לעיתים קרובות. מבחינה תפקודית, רבקה תופסת את עצמה כעצמאית לחלוטין וזקוקה לעזרה מועטה ביום יום. יש לה מטפלת מטעם ביטוח לאומי, כ- 9 שעות שבועיות. רבקה סובלת ממחלות רבות הכוללות את מחלת הפרקינסון, אפילפסיה, סוכר ולחץ דם גבוה. בשלושה חודשים אחרונים, רבקה נפלה בביתה שלוש פעמים. בפעם האחרונה אושפזה בבית חולים.
משיחה עם ילדיה התברר כי רבקה לא נטלה תרופות ולכן הרבתה ליפול. ילדיה עסוקים מאוד ומתוך דאגה וכנראה עול הטיפול בה, ניסו לשכנע זמן רב לעבור לבית אבות אך היא סרבה.

באישפוזה האחרון, עובדת סוציאלית במחלקה המליצה לרבקה וילדיה לפנות למתווכת בתי אבות והם קבעו עימה פגישה. לאחר שיחה משותפת של רבקה, ילדיה והמתווכת הם הגיעו למסקנה שהפתרון הטוב ביותר לרבקה הינו מעבר לבית אבות. במסגרת סיור שעשו בכמה בתי אבות, רבקה ובנה הבכור הגיעו לביקור בבית אבות.

רבקה ציינה מספר פעמים שהיא בודדה מאוד וחרדתית ולכן היא רוצה לעבור לבית אבות שם תמצא חברה ולא תשאר לבד .
התרשמותי מרבקה היתה שהיא צלולה, חברותית, אסרטיבית ודעתנית. למרות שחיצונית רבקה נראית מוגבלת (ידיה מכופפות) היא מתפקדת באופן עצמאי ואינה נזקקת לעזרה. היא יציבה בהליכתה, אוכלת, מתלבשת ומתרחצת לבדה.
מבנה של רבקה התרשמותי היתה שהוא מאוד אוהב אותה, דואג לה ומבקש את הטוב ביותר בשבילה. את בתה של רבקה לא הכרתי ונאמר לי שהיחסים בינה לבין בנה של רבקה אינם טובים ובמידת הצורך אעמוד בקשר עם הבן ולא הבת.
בחרתי לראיין את אותה גברת פעמיים היות ורציתי לבדוק מספר פרמטרים לפני בניית תוכנית התערבות לכניסה לבית אבות. ראשית רציתי לבדוק עד כמה ניתן לחזות הסתגלות טובה של קשיש לבית אבות על סמך ראיון עימו. האם תיאום ציפיות לגבי הסביבה הפיזית, חברתית ורפואית בבית האבות מסייעת בהסתגלות טובה יותר.

ניתוח הראיונות בעזרת הרקע התיאורטי:

לאחר שסקרתי את החומר התיאורטי הרלוונטי, עמדתי על ההיבטים העיקריים המשפיעים על הקשיש בעוברו תהליך של שינוי, הגדרתי את הגורמים המשפיעים על הסתגלות טובה לבית אבות וההשלכות של גורמים אלו על הקשיש. ולאחר שהצגתי את המרואיינת, אערוך אינטגרציה המדגימה כיצד החומר התיאורטי משתלב עם המקרה שהבאתי מהשטח.

תיאורית החליפין מדברת על יחסים בין אישיים ברמת המיקרו כמושגים של כדאיות כלכלית ואיזון משאבים בין החברים באינטראקציה. על פי תיאוריה זו, לקשישים ישנם משאבים מופחתים להביא לתוך מערכת היחסים ולכן נמצאים בעמדת נחיתות. במקרה של רבקה, ניתן לראות שהיא נמצאת בעמדת נחיתות הן בפן הכספי והן תיפקודי. בזמן שרבקה התגוררה בביתה היא תמכה כלכלית בבנה שחי עמה ועזרה מידי פעם לבנה השני. כעת היא צריכה לממן את שהותה בבית האבות ולא יכולה להעניק לילדיה סיוע כלכלי. בנוסף, חלה ירידה במצבה הבריאותי והיא דורשת תשומת לב והשגחה רבה. כל זאת אינו מאפשר לה לתת למערכת היחסים את המשאבים לה היא זקוקה. למרות הדאגה הרבה שבנה הפגין כלפיה, הוא לא הגיע לבקרה בשבוע הראשון לשהותה בבית האבות. בתה עדיין לא ראתה את המקום בו אמה מתגוררת.

תאוריית החליפין החברתיים חוקרת יחסים בין-דוריים ויחסי הגומלין בין ההורה לילדיו. נמצא שככל שהתפיסה הייתה מאוזנת ושביעות הרצון מהחליפין רבה יותר, ירדה כמות הפניות להשמה מוסדית (לבנשטיין, 2003).
תיאורית הפמיניזם רואה את הנשים בכלל והנשים הקשישות בפרט כבעלות סיכוי גבוה יותר להוות חלק מאוכלוסייה בסיכון. זאת מכוון שבמהלך חייהן היו תלויות במובנים שונים בגברים וזאת עקב המבנה החברתי השוביניסטי. וכאשר הן נהיות קשישות ובודדות הן מסיבות של מות בן הזוג והן עקב פרידה, הן פגיעות יותר. דוגמא טובה לכך היא רבקה שחווה חוסר ביטחון, תלות וחרדות שנובעים מתחושת בדידות קשה. רבקה אינה מודעת ומרגישה תלויה באחרים אך דורשת מילדיה שיטפלו בה.

בראיון הראשון עם רבקה היא הפגינה אופטימיות, רוגע, מודעות למצבה הפיזי והנפשי, הציגה את המניעים והסיבות לצורך שלה בשינוי ומעבר לבית אבות ללא חששות משמעותיים. לעומת זאת, בראיון השני שביצעתי עימה, שבוע לאחר כניסתה לבית האבות, רבקה היתה פסימית, כעוסה, מאוכזבת מהמעבר והביעה את רצונה לעזוב. הפער בין שני הראיונות עמה היה גדול והפתיע אותי מאוד. ולינסקי וקיסליאנסקי (1999) מציינות במאמרם שתהליך ההסתגלות כרוך לעיתים בתיסכול וקונפליקט. התוצאה של תיסכול זה היא שינוי בהתנהגות. אם האדם אינו משיג את מטרותיו הוא ינסה לעשות זאת על בדרכים שונות. התיסכול יבוא לידי ביטוי בתגובות של תוקפנות, אפטיה ורגרסיה. רבקה רצתה שילדיה ימשיכו לטפל בה גם בבית האבות. היא ציפתה לקבל תשומת לב הן מהצוות והן מצד בני משפחתה.

בבית האבות היא מצאה עצמה שווה בין כולם וילדיה צימצמו את ביקוריה באופן משמעותי. מצב זה גרם לה לתיסכול ומאדם אופטימי ורגוע היא הפכה לאדם כעוס, עצבני ואפטי למה שקורה סביבה.

לבנשטיין (1998) מציגה במאמרה דפוסים של התמודדות עם המעבר למסגרת מוסדית:
נסיגה– הדייר החדש מצמצם את מידת מעורבותו למינימום אפשר. בתחילה רבקה היתה סקרנית לגבי כל הנעשה בבית האבות, לגבי הדיירים והצוות. היא ניגשה לדיירים ופתחה עימם בשיחה. את הצוות היא רצתה להכיר והתעניינה באיזה שפה כל אחד מדבר ואיפה הוא גר. שבוע לאחר כניסתה, רבקה איבדה עיניין באנשים סביבה והפגינה חוסר מוטיבציה להשתלב בכל הנעשה בבית האבות.
מרדנות ותוקפנות– הדייר מסרב לשתף פעולה. רבקה הפכה להיות תוקפנית בתגובותיה ובכל פעם שאיש צוות ניסה לסייע לה היא דחתה אותו בצורה אגרסיבית.
רבקה משתייכת לקבוצת דיירים הלא עקביים – היא מביעה שביעות רצון מסיפוק צרכיה הפיזיים אך מותחת ביקורת על כל הסובב אותה ובעיקר על דיירים אחרים בבית האבות.

להמשך המאמר – תוכנית התערבות, סיכום וביבליוגרפיה